EPC项目经理在爆炸中身亡……

2018年12月25日16时30分，托克逊能源化工有限公司回转石灰窑装置发生闪爆事故，造成7人死亡、14人受伤，直接经济损失2198万元。近日，吐鲁番市人民政府网站公布了托克逊能源化工有限公司“12.25”闪爆事故通报。

全文如下：

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）的有关规定，吐鲁番市人民政府成立了“12.25”事故调查组，由市安监局、公安局、人力资源社会保障局、纪检监察委、总工会和托克逊县人民政府及其相关部门负责人作为成员，在自治区应急管理部的指导下对事故情况进行调查，并聘请了2名专家参与事故原因调查。

事故调查组按照“四个不容忍”和“科学严谨、依法合规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场检查、证据收集、资料审核、专家讨论等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，并向相关责任单位和人员提出了处理建议和防范、整改措施。

一

基本情况

石灰回转窑事故现场

1.事故发生单位基本情况

1、江苏中盛源科技有限公司成立于2002年6月28日，注册地址为南京市江宁区盛泰路68号，统一社会信用代码为XXX，法定代表人为沈浩，注册资本为XXX万元。经营范围：煅烧工程技术研发、技术服务；机械设备、机电设备销售、安装、售后服务。安全许可证编号：（苏）JZ安旭证XXX，有效期自2018年5月27日至2021年5月26日，许可范围为建筑施工。建筑企业资质：建筑机电安装工程专业承包三级、冶金工程施工总承包三级，证书编号：XXX。工程设计资质为建筑材料行业乙级，证书编号：XXX，有效期至2020年8月7日。

2、托克逊能源化工有限公司成立于2012年10月19日，注册地址为新疆吐鲁番市托克逊县工业园区三号辅路南侧，统一社会信用代码为XXX，法定代表人为张群荣，注册资本为人民币XX亿元。经营范围包括化工产品（危险化学品除外）、建筑材料的销售；电石生产、销售；电力生产、销售；热力生产、销售；水泥生产、销售；房屋租赁。安全生产许可证编号为XXX，有效期自2016年7月28日至2019年7月27日。

3、大华集团北京中大联咨询有限公司。成立于1996年10月17日，注册地址为北京市东城区建国门内大街18号9层3号楼924室，统一社会信用代码为XXX。法定代表人杜永林，注册资本XXX万元人民币。经营范围：监理咨询；技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；人才培训；信息咨询；电力行业建筑安装工程、化工行业建筑安装工程、一般工业与民用建筑安装工程的施工监理。拥有电力工程监理甲级资质，资质证书编号：XXX；市政公用工程监理乙级资质、房屋建筑工程监理乙级、冶炼工程监理乙级资质，证书编号：XXX。

二

事故应急救援情况

（一）事故发生的原因。

（二）应急救援和灾后处置

接到事故报告后，吐鲁番市委政府、托克逊县委政府迅速启动生产安全事故应急预案，市、县委政府主要领导、分管领导迅速赶赴事故现场，立即带领市公安、安监、卫计委等部门主要负责同志和吐鲁番市医院专家赶赴事故现场，指导应急救援、安全防范、探望伤者等工作。市、县迅速成立医疗救治、防范次生事故、事故善后、事故调查、舆情管控等联合工作组，有序开展事故相关各项工作。为防止发生其他意外情况，事故指挥组指导公司组织专业人员对煤气罐至回转窑煤气总阀至回转窑煤气入口快速切断阀进行更换，防止发生次生事故。

三

事故原因及性质

1. 直接原因

回转石灰窑点火前，通入煤气和空气，从窑头至收尘器的整个回转窑系统空间内形成爆炸性混合气体，当火炬送入窑内烧嘴附近时，迅速发生爆炸。

2. 间接原因

1、中盛源科技有限公司《开窑计划》《点火所需条件》存在缺陷，未明确回转石灰窑点火开窑指挥机构具体岗位，导致现场指挥管理混乱；派出的专业技术人员点火指挥失误，在点火火炬还未放入回转石灰窑时，就将煤气、空气引入回转石灰窑内；派出的项目经理长期不在岗，安排不具备安全管理能力的人员实际负责该项目，导致回转石灰窑项目安全管理失去掌控。

2．托克逊能源化工有限公司安全管理制度流于形式，未能有效落实；安全隐患排查治理制度落实不力，“三查四确定”未彻底根除；《开窑计划》《点火必备条件》未得到审批确认；参与点火开窑的人员岗前专业培训不足；未经关键环节核实确认，擅自将火炬放入石灰回转窑。

3.大化集团北京中大联咨询有限公司未严格履行安全生产监管职责，未对中盛源公司提交的《开窑计划》《点火所需条件》中的缺陷进行审查；未有效制止项目在未按设计完成全部工作的情况下组织点火开窑和现场管理混乱的情况。

（三）事故性质

经调查，认定“12·25”事故为重大生产安全责任事故。

四

事故相关责任人员及单位处理

（一）不予起诉的人员

1、中盛源科技股份有限公司回转石灰窑单位EPC总承包项目部经理于明珠，主管项目部全面工作，对此次事故负有直接责任，但因其在事故中身亡，故不予追究责任。

2、刘创业，托克逊能源化工有限公司分管安全工作的副总经理，对此次事故负有责任，但由于其在事故中死亡，因此不承担责任。

3、托克逊能源化工有限公司项目管理部部长、石灰回转窑项目副队长张志强对此次事故负有责任，但鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

4、大化集团有限公司派出的托克逊能源化工有限公司回转石灰窑项目监理部总监理工程师邱绍章对此次事故负有责任，但因其在事故中死亡，应免除责任。

（二）依法移送司法机关追究刑事责任

1.江苏中盛源科技股份有限公司派驻托克逊能源化工有限公司回转石灰窑项目工艺工程师黄新静，因责任原因涉嫌犯重大事故罪，被移送司法机关追诉。

2、旷方辉，江苏中盛源科技有限公司工程部副经理，机电工程师，受公司委派督导石灰回转窑项目施工进度，并担任石灰回转窑联调专项组组长，实际负责该项目后期的项目管理工作，因责任原因涉嫌犯有重大事故罪，被移送司法机关追诉。

3、托克逊能源化工有限公司副总经理、石灰回转窑项目组长何鹏飞，因涉嫌责任重大事故罪，已被移送司法机关追诉。

（三）事故单位处罚

1、依据职业安全健康法的规定，对江苏中盛源科技有限公司处以经济罚款100万元。

2、依据职业安全健康法的规定，对托克逊能源化工有限公司处以罚款90万元。

三、依据《安全生产法》的规定，对大华集团北京中大联咨询有限公司给予经济处罚80万元。

（四）事故责任人员处理。

1.江苏中盛源科技股份有限公司董事长、法定代表人沈浩被给予行政开除处分，并处2017年度江苏省职工平均工资收入10倍40%的经济处罚。

2、对江苏中盛源科技有限公司总经理方琼给予行政开除处分，并处2017年度江苏省在岗职工平均工资收入10倍40%的经济处罚。

3、江苏中盛源科技有限公司常务副总经理庞焕军被处以2017年度江苏省职工平均工资收入五倍40%的经济处罚。

四、对江苏中盛源科技有限公司副总经理张俊峰处以2017年度江苏省职工平均工资五倍40%的罚款。

5.托克逊能源化工集团有限公司党委副书记、总经理陈道强受到党内警告处分，并处2017年度收入40%的罚款。

6.托克逊能源化工有限公司党委书记、董事长、法定代表人张群荣被给予撤销党内、行政职务处分，并处2017年度收入40%的罚款。

7.对托克逊能源化工有限公司党委委员、总经理、发电厂厂长赵永全给予党内警告、行政开除处分，并处2017年度工资收入40%的经济处罚。

8.托克逊能源化工有限公司中共党员、生产技术部主任黄建章，受到党内严重警告处分，并处2017年度新疆职工平均工资5倍40%的罚款。

9.托克逊能源化工有限公司安全环保部部长、回转窑项目组安全环保部负责人王超，中共党员，受到党内警告处分，并处2017年度全疆在岗职工平均工资3倍40%的经济处罚。

10.托克逊能源化工有限公司机械动力部部长、中共党员蔡元勋，受到党内警告处分，并处2017年度新疆职工平均工资5倍40%的罚款。

11.大华集团北京中大联咨询有限公司总工程师张兆全，被处以2017年北京市在岗职工平均工资5倍40%的经济处罚。

五

纠正预防措施

针对托克逊能源化工有限公司“12.25”闪爆事故暴露出的突出问题，为深刻汲取事故教训，有效防范类似事故发生，提出以下措施建议：

1、必须真正增强安全生产意识。

江苏中盛源科技有限公司、托克逊能源化工有限公司、大哈集团北京中达联咨询有限公司要认真履行企业安全生产主体责任，深刻反思“12·25”事故教训，坚持问题导向，严格落实《自治区严格安全生产执法十条措施》，依法、合规、有序组织各项生产经营活动。

（二）切实加强安全生产基础管理。

江苏中盛源科技有限公司、托克逊能源化工有限公司要强化落实企业各项安全生产管理制度；加强日常安全检查和风险隐患排查管理，采取有效措施堵塞企业安全管理工作中的漏洞和短板，推动各项安全生产预防措施有效落地。

（三）加强项目现场安全管理。

江苏中盛源科技有限公司、托克逊能源化工有限公司要对员工落实岗前安全培训；加强对需共同参与、协同作业的计划编制和审核；加强项目各环节管控，明确联动试车、窑炉点火、试生产等环节相关人员分工和职责，确保严格有序规范作业。

（四）要有效发挥监督制约作用。

大化集团北京中大联咨询有限公司要进一步完善相关监理制度，加强对派驻项目现场监理人员特别是总监理工程师的考核和管理；严格履行施工现场监理职责，对监理过程中发现的安全隐患和问题及时责令整改。托克逊能源化工有限公司要积极配合监理公司独立履行监理职责。

（五）要加强技术项目和外包项目管理。

托克逊能源化工有限公司及集团公司要严格执行国家安全生产法律法规，严格落实新建、改扩建项目安全设施“三同时”工作；针对本次技改项目暴露出的问题，制定严格的整改方案和防范措施，定期组织所属公司安全生产检查，特别是要加强对外包工程项目的管理，严禁以外包代替管理，坚决杜绝各类安全生产事故的发生。

（六）要加强巡视力度。

自治区国资委要严格履行行业安全生产监管职责回转窑工岗位职责，严格执行自治区人民政府和自治区安委办公室布置的各项安全生产任务；加强对所监管企业安全生产法律法规的宣传贯彻，加大对所属企业的检查、考核和指导力度，不断提升企业安全生产管理能力和水平，有效发挥国有企业在安全生产中的示范引领作用。

托克逊县位于新疆维吾尔自治区吐鲁番盆地西部，目前已发现矿产资源41种，已开发的矿产资源有24种，为方便矿产资源运输，一些危化企业在此落户。

4月18日，国务院安委会第五考核检查组危险化学品安全专项检查组对托克逊县托克逊能源化工有限公司进行专项执法检查。

“总承包商能交出钥匙吗？他们还能保证安全吗？”

“事故回顾”是本次危化品安全专项执法检查的一项重要任务。2018年12月25日，托克逊能源化工有限公司石灰回转窑发生闪爆事故，造成7人死亡。专项检查组来到公司后，第一时间直奔事故现场，进入警戒线内区域，现场检查事故后续处理情况。

据公司人员介绍，事发的回转石灰窑目前已停产，相关设备已被封存，后续工作仍在依法处理中。

检查组视察现场后，向负责看守该区域的工人询问“12·25”事故的经过及原因。但经过检查组的反复询问，包括公司陪同人员在内的现场近十人均无一回答。最后，在公司安全员的提示和补充下，一名组长才模模糊糊地讲述了事故经过及原因。

根据“12·25”事故调查报告，事故直接原因是回转石灰窑在点火前通入煤气和空气，从窑头到除尘器整个回转窑系统空间形成混合爆炸性气体。当火炬送入窑内燃烧器口附近时，迅速发生爆炸。据了解，回转石灰窑项目总包方中盛源科技有限公司在试点火过程中出现指挥失误，导致现场作业人员违反“先送煤气后点火”的规定，导致煤气与空气混合气体发生爆炸。

“工程总承包企业（EPC，即由业主委托回转窑工岗位职责，按照合同约定，承担某个工程建设项目的设计、采购、施工、试运行等全过程或者若干阶段的总承包）可以交钥匙，但能把安全也交出来吗？”

检查组专家对在场的公司员工悲痛万分地表示，“事故发生已经过去这么长时间了，公司一线工人至今还不能清楚地讲出事故的过程和原因，说明公司还没有充分吸取事故教训，仍然认为这次事故的安全责任主体是总包方，也说明公司还没有充分吸取事故教训，没有做好后续工作，特别是警示教育工作。”

据检查组专家介绍，工程总承包是现今建设项目常见的一种运作模式，即由业主委托承包商按照合同约定，承担建设项目的设计、采购、施工、试运行等全过程或若干阶段的工程建设，并对所承包工程的质量、安全、造价、进度等负责，也就是人们常说的“交钥匙工程”。

“业主公司应是项目安全生产的第一把关人。”检查组成员再次向现场全体公司随行人员强调：“总包单位总指挥不懂技术，随意下达试车点火指令，是错误的。业主公司不能因为该项目实行工程总承包，就认为不承担项目安全责任。工程总承包项目的安全生产工作，还是应该由业主公司来承担！”

“加强一线作业人员安全培训，杜绝违章作业、不规范操作，是杜绝事故发生的法宝。”检查组专家提醒公司负责人和安全员，要深刻认识一线作业人员安全培训的重要性，如果操作人员对回转石灰窑点火操作有一些基本了解，在最后一刻拒绝错误指令，避免事故发生。业主公司不能把所有安全工作都交给总包商就此放任不管，要承担起主体责任，狠抓程序培训、操作管控等安全环节，始终把责任牢牢抓在手里，坚决杜绝和杜绝事故发生。

据悉，新疆维吾尔自治区对托克逊能源化工有限责任公司及其母公司主要领导因“12·25”事故作出了纪律处分。

双防材料应制成卡片、书籍、口袋、包袋

电石炉是托克逊能源化工有限公司主要生产设备，也是重大危险因素集中区域，也是本次危化品安全专项检查组的重点检查重点之一。

当记者跟随检查组来到电石炉车间外围时，已经能感受到炉内令人窒息的热浪和耀眼的火焰。当时车间内还没有操作人员，但车间外有两三个技术员在监视电石炉的运行情况。

据公司随行工作人员介绍，托克逊能源化工有限公司此前已投资1亿多元，在所有电石炉前安装机械臂，用机械设备代替人工出料等，大大降低了烫伤事故风险。

在检查组建议下，检查组专家与公司陪同人员一起到电石炉车间控制室进行检查。

调度室监控数据时，现场只有三名女工，一男一女操作机器人卸料。督查组专家对公司在电石炉前安装机器人的投入表示肯定，称赞不仅降低了事故风险，还节省了大量人力，仅一名女工就替代了负责卸料的几名男工。

检查组专家在观察了中控室设备运行情况后，逐一询问女工：“中控室属于几级风险？”“这个区域主要的风险因素有哪些？”“双重预防机制是什么你知道吗？”虽然检查组专家劝女工们不要紧张，但她们还是答不出来。该公司安全员现场表示，公司对安全隐患逐一进行了归档记录，并进行了风险分级管理和隐患排查治理，相关资料保存在公司安全部。

检查组专家对公司随行人员说：“安全知识要存于一线人员的头脑中，而不能锁在办公室的抽屉里。危险源辨识及防范措施要落实到岗位，不能只让公司安全员知道。安全不能‘交给’先进的设备，人才是保障安全生产的基本要素！”

随行的托克逊县应急管理局工作人员当场责令公司安全人员学习其他公司先进经验，将双防信息进行制卡、制册、装袋，以便一线人员随时查看、随时记录。托克逊县应急管理局将定期检查此项整改内容。